Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir, Neleri Kapsar?
İnsan sağlığı, modern hayatın yenilikleriyle birlikte giderek daha fazla tehdide maruz kalıyor. Salgın hastalıklar, stres, kötü alışkanlıklar, hava kirliliği, teknolojik aletlerin yaydığı radyasyon ve daha birçok etken insan sağlığı üzerinde olumsuz sonuçlar doğuruyor. İnsan sağlığı üzerindeki bu olumsuzluklar, sağlık harcamalarının artmasına sebep olurken ve bireylerin bütçelerinde de daha fazla yer kaplıyor. Sağlık harcamalarını güvence altına alan sağlık sigortaları, tedaviye erişimi kolaylaştırmanın yanı sıra bireylere kamunun sunduğu sağlık hizmetlerine alternatifler yaratmasını olanaklı kılıyor. Sağlık sigortası planlarının çeşitliliği de her geçen gün artarken en çok tercih edilen sağlık sigortası türlerinin başında tamamlayıcı sağlık sigortası planları geliyor. Bu içeriğimizde ‘tamamlayıcı sağlık sigortası nedir’ sorusunu yanıtlarken sigortalıları hangi risklere karşı koruduğunu ve neleri kapsadığını ele alıyoruz.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir?
Tamamlayıcı sağlık sigortası sistemini anlayabilmek için öncelikle sağlık hizmetlerinin işleyişini ve bunlardan faydalanma koşullarından bahsetmemiz gerekiyor.
Bilindiği üzere ülkemizde sağlık hizmetleri biri devlet tarafından diğeri özel kurumlar tarafından olmak üzere iki ayaklı bir sistemle veriliyor. Devlete bağlı sağlık kuruluşlarından sağlık hizmeti alabilmek için kişilerin sosyal güvenlik çatısı altında sosyal güvencelerinin olması gerekiyor. Buna göre herhangi bir işte çalışan veya kendi işini yapan kişiler Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) düzenli şekilde prim ödemeleri yaparak sağlık sisteminden faydalanma hakkına sahip oluyor. Çalışmayan kişiler ise Genel Sağlık Sigortası primleri ödeyerek yine sağlık sistemine dahil olabiliyorlar. Sosyal güvenlik kapsamında sağlık hizmetinden faydalanabilen kişiler devlet hastanelerinde ücretsiz şekilde muayene olup tahlil, tetkik, vb. işlemlerini yine ücretsiz yaptırabiliyor.
Özel sağlık kuruluşlarında ise muayene, tahlil tetkik, vb. işlemlerin ücretlerini kişilerin kendisi karşılıyor. Özel sağlık kuruluşlarından hizmet almak isteyen bireyler, satın aldıkları sağlık sigortası poliçeleri ile muayene ve tedavi masraflarının sigorta şirketi tarafından karşılanmasını sağlayabiliyorlar.
Ücret karşılığında hizmet veren özel sağlık kuruluşları, Sosyal Güvenlik Kurumu ile özel anlaşmalar yapabiliyor. Bu anlaşmaları yapan sağlık kuruluşlarında hastaların sağlık harcamalarının belirli bir kısmı devlet tarafından karşılanıyor. Kalan kısmında ise kişinin kendisi tarafından karşılanması gerekiyor. İşte tamamlayıcı sağlık sigortası bu noktada devreye giriyor. SGK anlaşmalı bir özel sağlık kuruluşunda sosyal güvenlik tarafından ödenmeyen sağlık hizmeti bedelinin sigorta şirketi tarafından karşılanması için tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırılabiliyor. Böylece sağlık hizmeti ücretinin bir kısmı SGK tarafından karşılanırken, geri kalan kısmı poliçe limitleri dahilinde sigorta şirketi tarafından ödeniyor. Bu özelliğiyle tamamlayıcı sağlık sigortası devlet destekli bir sigorta türü olarak tanımlanıyor.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Neleri Kapsar?
Sigorta teminatının kapsamı ve şartları poliçe adı verilen sigorta sözleşmeleriyle belirleniyor. Sigorta sözleşmesinin tarafları sigorta ettiren ve sigorta şirketi oluyor. Tamamlayıcı sağlık sigortası da zorunlu bir sigorta türü olmadığından dolayı, içeriği taraflarca serbestçe tayin edilebiliyor. Poliçede sigorta şirketinin üstlendiği riskler ile bu risklerin gerçekleşmesi durumunda ortaya çıkan zararı hangi koşullarda ve hangi limitlerde tazmin edeceği net bir şekilde belirtiliyor. Sigorta şirketi poliçede yer almayan risklerden dolayı ortaya çıkan zararlardan sorumlu tutulamıyor.
Tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamı taraflarca serbest şekilde belirlenebiliyor olmakla birlikte standart olarak teminat kapsamında olan kalemler de sigorta kapsamında bulunuyor. Buna göre anlaşmalı hastanelerde ayakta tedavi kapsamında yapılan tahliller, muayeneler, tetkikler ve küçük cerrahi operasyonlar tamamlayıcı sağlık sigortası tarafından karşılanıyor. Ayrıca yatarak tedavi kapsamında oda, yemek, refakatçi ve diyaliz benzeri sağlık hizmetleri de tamamlayıcı sağlık sigortası tarafından ödeniyor.
İlaç masrafları genel olarak tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamının dışında tutuluyor. Öte yandan genişletilmiş paket kapsamında bu masrafın da teminat altına alınması söz konusu olabiliyor.
Sigorta sistemi gelecekte ortaya çıkması muhtemel olan riskleri teminat altına alma mantığı üzerine kuruluyor. Sağlık sigortaları da benzer mantık ile çalışıyor. Buna göre kişilerin halihazırda mevcut olan ve beyan zorunluluğu olan sağlık sorunlarına bağlı olarak ortaya çıkan hastalıklar sigorta kapsamına dahil edilmiyor. Tamamlayıcı sağlık sigortasında da aynı şekilde kişinin poliçe imzalanırken mevcut olan hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakılıyor.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Fiyatları Neye Göre Belirlenir?
Poliçe yukarıda da değinildiği üzere sigorta şirketi ve sigorta ettiren tarafından karşılıklı olarak belirli konular üzerinde anlaşma sağlanarak imza altına alınıyor. Poliçede sigorta şirketinin teminat altına aldığı riskler ve bu risklerin gerçekleşmesi durumunda ortaya çıkan zararın hangi oranda sigorta şirketi tarafından tazmin edileceği açıkça belirtiliyor. Sigorta ettiren de söz konusu teminatlar ve hizmet karşılığında sigorta şirketine bir sigorta primi adı altında ödeme yapıyor. Diğer bir deyişle sigorta ettiren herhangi bir menfaatini belirli risklere karşı sigorta ettirerek, bu risklerden doğacak maddi yükümlülüklerini sigorta şirketine devretmiş oluyor.
Sigorta ettiren tarafından ödenmesi gereken sigorta primleri sigorta şirketi tarafından serbestçe belirlenebiliyor. Sigorta şirketi tamamlayıcı sağlık sigortası teklifini müşteriye sunuyor. İki tarafça da kabul edilerek imza altına alınması halinde poliçe yürürlüğe giriyor.
Poliçede yer alan sigorta primi miktarının belirlenmesinde belirli kriterler dikkate alınıyor. Buna göre tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatları sigorta şirketine ve sigortadan faydalanacak olan kişiye göre değişiklik gösteriyor. Tamamlayıcı sağlık sigortası, bir sağlık sigortası türü olduğundan dolayı sigortadan faydalanacak kişinin sağlık durumu en belirleyici kriter oluyor. Kişinin mevcut hastalıkları ve tıbbi geçmişi önem taşıyor. Daha önce geçirilen ameliyatlar, kullanılan ilaçlar, konulan teşhisler, yapılan tahliller, genetik hastalıklar, varsa aile fertlerinin hastalık öyküsü, gibi çok sayıda kriter göz önünde bulundurularak sigortadan faydalanacak kişinin risk analizi yapılıyor. Bu hususta sigortalının beyanlarının doğruluğu çok büyük önem taşıyor.
Risk analizi sırasında yaş kriteri de göz önüne alınıyor. Genç bir kişinin sağlık problemi yaşama riski yaşlı bir kişiye göre daha düşük olduğundan, genç bir kişinin ödeyeceği tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatı yaşlı bir kişinin ödeyeceğinden daha uygun oluyor.
Sigortadan faydalanacak kişinin sağlık riski analizi, poliçe kapsamı ve poliçe kapsamında sigorta şirketinin ödemekle yükümlü olduğu teminat oranları da dikkate alınarak tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatı belirleniyor.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Şartları Nelerdir?
Tamamlayıcı sağlık sigortasından SGK çatısı altında çalışan ve sağlık güvencesi olan tüm bireyler faydalanabiliyor. Ayrıca çalışmayan ancak devletin sunduğu Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamında olan bireyler de yine tamamlayıcı sağlık sigortasından faydalanabiliyor.
Kişinin sosyal güvence kapsamında sağlık hizmetlerinden faydalanma hakkı yoksa tamamlayıcı sağlık sigortası da geçerliliğini yitiriyor. SGK kapsamında olup tamamlayıcı sağlık sigortasından faydalanmak isteyenlerin dikkat etmesi gereken bir diğer nokta da tamamlayıcı sağlık sigortasının bireysel olmasıdır. Eşlerden biri SGK kapsamında çalıştığında diğer eş ve çocuklar da sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyor. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortasında aile fertlerinden her bireyin poliçe sahibi olması gerekiyor.
Tam Senlik Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ürünümüzü Sompo Mobilo uygulamamızdan, internet sitemizden ya da en yakın acentemizle iletişime geçerek satın alabilirsiniz. Siz de hayattaki en değerli varlığınız olan sağlığınız için hemen şimdi teklif alın, tamamlayıcı sağlık sigortasının avantajlarından faydalanmaya başlayın!
